Renal:
Die Proteinurie wird
durch nicht mehr richtig arbeitende Nieren verursacht.
Post-renal (oder non-renal):
Die Proteinurie wird
statt in den Nieren in einem anderen Teil des Harntrakts
ausgelöst, das Protein im Urin ablagert.
Häufige Ursachen bzw. Auslöser dafür sind Harnwegsinfektionen,
Entzündungen oder Blutverlust.
Warum die Diagnose
einer Proteinurie so wichtig ist
Eine Proteinurie
kann den CNE-Prozess beschleunigen, daher ist ihre Diagnose so wichtig. In
Chronic kidney disease (CKD) in dogs and cats -
staging and management strategies
(2015),
einem Vortrag auf der Virginia Veterinary Medical Association 2015
Virginia Veterinary Conference, erklärte Dr. D. Chew : "Protein
im Urin ist sowohl ein Hinweis auf eine CNE als auch die Ursache für
weiteres Voranschreiten.“ Er zeigt auf Seite 10 ein hilfreiches Diagramm,
was bei einer
Proteinurie
geschieht.
Wie Proteinurie die Nierenfunktion schädigt
Es ist nicht genau
bekannt, warum eine Proteinurie eine Nierenerkrankung bei Katzen
verschlechtert.Feline chronic kidney disease and the proteinuric
conundrum
(2014) Sparkes A., Präsentation auf dem Australian and New Zealand
College of Veterinary Scientists Science Week 2014 schreibt: „Man
glaubt –
zumindest bei Menschen – dass Proteine in der tubulären Flüssigkeit (die
durch ein beschädigtes Glomerulus fließt), eine Entzündungsreaktion
hervorrufen und dadurch zu einer weiteren Nierenschädigung führen. Es ist
möglich, dass das auch bei Katzen der Fall ist.
In
Proteinuria
(2013), einem
Vortrag auf dem 38. World Small Animal Veterinary Association World
Congress, stellt Dr. H. Syme fest: “Nach dem Verlust einer
kritischen Menge an Nierenmasse tritt eine Hyperfiltration in den
verbleibenden funktionsfähigen Nephronen auf. Die Ursache für die
Hyperfiltration ist ein Druckanstieg auf die glomeruläre
Filtrationsbarriere und führt zu einer Proteinurie. Im Laufe der Zeit
kann diese adaptive Änderung schädlich (maladaptiv) sein und zu einer
interstitiellen Fibrose und Entzündung führen, die wiederum einen
weiteren Nephronenverlust verursachen kann, selbst dann, wenn keine
extrinsischen Faktoren vorliegen, die die Niere schädigen (die
sogenannte „intakte Nephron-Hypothese“).
Proteinuria - what is this and why do we worry
about it?
(2014) Caney, S., Eukanuba Veterinary Diets Clinical SymposiumSeite 34, sagt dass die Nierenfunktionen
bei Katzen auf drei verschiedene Art und Weisen geschädigt werden
können:
„die Fähigkeit der proximalen Tubuluszellen wird überfordert,
Protein aus der glomerulären Filtrationsrate zu
absorbieren“
„Protein
tritt in den interstitiellen Raum und löst dadurch Entzündungskaskaden
aus“
„Tubuli
werden blockiert und dadurch zerstört“
Wie auch immer der genaue Mechanismus abläuft, auf jeden Fall ist
es wichtig zu wissen, ob eine Proteinurie vorliegt und sie auch zu
behandeln.
Die Proteinurie spielt eine wichtige Rolle in der frühzeitigen Entdeckung
einer CNE und wird auch eingesetzt, um eine CNE zu diagnostizieren und das
Stadium der Krankheit zu bestimmen.
Andere Ursachen
Andere Ursachen
einer Proteinurie sind Diabetes
und Bluthochdruck.
In
Management of chronic renal failure: beyond the can,
einem Vortrag auf der Atlantic Coast Veterinary Conference 2001
(scrollen Sie bis Nr. 3), erwähnt Dr. M. S. Wallace, dass Bluthochdruck
eine Proteinurie begünstigen kann.
schreibt: “Es gibt
zahlreiche Ursachen für Proteinurie. Die häufigsten sind
Harnwegsentzündungen, Hämaturien (Blut im Urin) und glomeruläre
Erkrankungen.“
Ein häufig
auftretendes Symptom einer Proteinurie ist schaumiger Urin. Sie kann auch
zu Gewichtsverlust führen oder durch Wassereinlagerungen zum Anschwellen
von Beinen, Abdomen oder Gesicht.
Proteinurie wird
durch eine Urinprobe festgestellt. Im Kapitel
Diagnose
finden Sie weitere Informationen, wie Sie an eine Urinprobe kommen können.
Measurement and interpretation of proteinuria and
microalbuminuria (2016)
Grauer FG International Renal Interest Societysagt,
dass die häufigste Testmethode zur Feststellung einer Proteinurie mittels
eines Urin-Teststreifens ist. Aber diese Methode ist nicht immer sehr
genau und kann zu falsch positiven oder falsch negativen Ergebnissen
führen.
Urine protein-to-creatinine concentration ratio in
samples collected by means of cystocentesis versus manual compression in
cats (2015)
Vilhena H. C.,
Santos R. R., Sargo T. J., Lima T. B., Dias S. S., Pastorinho M. R.,
Queiroga FL & Silvestre-Ferreira AC Journal of the American Veterinary
Medicine Association246(8) pp862-867 erläutern, inwiefern die
Urinsammelmethode die Genauigkeit der Ergebnisse beeinflusst. Außerdem
bestätigen sie, dass die Urin-Teststreifenmethode nicht besonders genau
ist. Aber sie weisen ebenfalls darauf hin, dass bei einer Zystozentese
(Blasenpunktion) Blut im Urin sein kann, das in einigen Fällen das
Ergebnis negativ beeinflusst.
Auch Infektionen oder Entzündungen können zu einem falsch
positiven Ergebnis führen.
Cornell University College of Veterinary Medicinegibt weitere
Informationen zur Diagnose einer Proteinurie. Dort steht: „Die
Urinproteinergebnisse sollten immer im Zusammenhang mit dem spezifischen
Gewicht und dem Urin-phWert interpretiert werden. Normaler Urin enthält
wenig Eiweiß. Negative
Spurenreaktionen
in
konzentriertem Urin (spezifisches Uringewicht > 1025)sind üblich.
Eine 1+-Spur in verdünntem Urin (spezifisches Uringewicht < 1015), deutet
auf eine signifikante Proteinurie hin. Eine Proteinreaktion von > 2+ mit
einem Tauchstick in konzentriertem oder verdünntem Urin weist auf eine
signifikante Proteinurie hin.“
Es wird empfohlen,
drei verschiedene Urinproben über einen Zeitraum von mindestenszwei
Wochen zu sammeln, bevor man zu einem Ergebnis kommt.
Der Grad der Proteinurie wird in der Regel durch die Anzahl der
Plus-Zeichen (+) auf dem Testergebnis angegeben. Je mehr Pluszeichen, umso
größer ist das Problem. Ein Proteinwert mit drei Pluszeichen +++ ist also
höher als Protein +.
Proteinurie
Stadien und Prognose: Urinprotein/Kreatinin-Quotient
(
UPC-Quotient)
IRIS staging of CKD
(2016) International Renal Interest Societyweist auf die
Bedeutung einer
Proteinurie
als Risikofaktor hin und als Parameter, wie weit die CNE einer Katze
bereits fortgeschritten ist.Dazu misst
man das UPC-Quotient
oder -Verhältnis.
Die Menge an Protein (im Urin) wird ins Verhältnis zum Kreatininspiegel
(im Blut) der Katze gesetzt.IDEXX
Laboratories bieten dazu in einer ganzen Reihe verschiedener Länder einen
Test an, der den Protein:
Kreatinin/Quotienten errechnet. Es ist ein Teil ihres Katalyst 1 Tests.
IDEXX
bietet dazu ausführliche Informationen auf Deutsch an.
IRIS stuft den
UPC
-Quotienten wie folgt ein:
Urinprotein:Kreatinin-Quotient
Proteinuriestatus
Unter 0.2
Keine Proteinurie (NP)
Zwischen 0.2 und 0.4
Grenzwertige Proteinurie (BP)*
Über
0.4
Proteinurie (P)
*Überprüfung
innerhalb zweier Monate
Es gibt einen
Zusammenhang zwischen der Stärke der Proteinurie und der Prognose. In der
Studie
Survival of cats with naturally occurring chronic renal
failure is related to severity of proteinuria
Syme H.M., Markwell P.J., Pfeiffer
D. & Elliott J. Journal of Veterinary Internal Medicine20
pp528–535 wurde herausgefunden, dass Katzen mit einem
Protein:Kreatinin-Quotienten unter 0,5 fast dreimal so lange lebten wie
Katzen mit einem Protein:Kreatinin-Quotienten von über 0,5.
Geraten Sie aber
nicht gleich in Panik, wenn der Wert Ihrer Katze über 0,4 liegt, da der
U-P/C
-Quotient nicht immer genau
ist - zum
Beispiel können Blut im Urin,
Infektionen
oder Entzündungen falsch positive Ergebnisse verursachen. Auch Bluthochdruck
kann eine Proteinurie verschlimmern. Wenn Sie den Blutdruck unter
Kontrolle bekommen, kann auch das zu einer Verbesserung der U-P/C-Ratio
führen. Bei Katzen mit einer Glomerulonephritis
ist der
U-P/C-Quotient
ebenfalls häufig erhöht.
Aber selbst wenn die
U-P/C-Ratio
Ihrer Katze wirklich hoch ist, könnte
sie sich vielleicht
durch die
Behandlung
wieder verbessern.
Laboratory evaluation in dogs and cats with chronic
kidney disease
(2015) Grauer GF Clinician's Brief May
2015 pp65-69 sagt,
dass es „immer mehr
Beweise dafür gibt, dass Behandlungen zur Reduzierung einer Proteinurie
das natürliche Voranschreiten einer CNE verlangsamen
können“. Er
erklärt weiter: „Engere Kontrollen von Hyperphosphatämie, renaler
Proteinurie und systolischer Hypertension können das Ergebnis einer
Behandlung verbessern.“
Ernährung
Eine Ernährung
mit wenig, aber dafür qualitativ
hochwertigem Protein
kann hilfreich sein.Nutritional
management of feline chronic kidney disease (2008) Elliott J. & Elliott D., Veterinary Focus18(2)
pp39-44
schreiben,
„Eine
Proteinreduzierung kann möglicherweise
eine
Proteinurie, die durch eine maladaptive CNE-Reaktion aufgrund
einer glomerulären Hyperfiltration entstanden ist
und zu einer
fortschreitenden Nierenverletzung führt,
reduzieren.
Das ist der Grund für die Reduzierung der Proteinaufnahme in den
CNE-Stadien 2 und 3.“Die Autoren
räumen jedoch ein, dass „die Wirksamkeit der reduzierten Proteinaufnahme
als Behandlungsmethode einer Proteinurie bei Katzen und Hunden höchst
umstritten ist“ und fügen noch hinzu, dass das auch zu einer
Mangelernährung führen kann.
Omega 3 essentiellen Fettsäuren
sind für Menschen mit einer Proteinurie hilfreich. Es ist aber nicht
bekannt, ob diese Wirkung auch bei Katzen eintritt.
Proteinuria in dogs and cats
(2012) Harley L. & Langston C., Canadian Veterinary Journal53(6)
pp631–638
schreiben: „Es
stellte sich heraus, dass Hochdosistherapie mit ungesättigten
Omega-3-Fettsäuren (sogenannte „n3 PUFAs“) in Form von Eicosapentaensäure
(EPS) und Docosahexaensäure (DHS) bei Menschen mit glomerulären
Erkrankungen die Proteinurie verringern. Möglicherweise ist auch die
Nieren-Eicosanoid-Produktion betroffen und damit eine Reduzierung von
Entzündungen und der Vasokonstriktion. Bei Hunden sind
die n3 PUFAs
renoprotektiv. Hunde, die n3 PUFAs bekommen, haben eine niedrigere
Sterberate, erhöhte Nierenfunktionen, reduzierte Proteinurie und
niedrigere Cholesterinwerte. Die genaue Dosierung bei Hunden und Katzen
von n3 PUFAs ist nicht bekannt und wird aus menschlichen Daten
hochgerechnet. Verschreibungspflichtige Nierendiäten werden jedoch oft mit
n3 PUFAs ergänzt. "
Es gibt jedoch bis
heute noch keinen endgültigen Beweis, dass diese Ernährungsmethoden die
Proteinurie senken. Da sie aber bei einer CNE-Katze auch aus anderen
Gründen wichtig sind, würde ich mit dem TA darüber sprechen, sie
einzusetzen.
Stammzellentransplantation
Studien weisen
darauf hin, dass eine
Stammzellentransplantation
eine Proteinurie bei Ratten mit herbeigeführten Nierenverletzungen
verbessert. Es gibt jedoch noch keine Beweise dafür, dass das auch bei
Katzen so ist.
Medikamente
Die Hauptmedikamente sind:
ACE-Hemmer,
wie z.B. Benazepril
(Fortekor oder Lotensin), Ramipril (Vasotop) oder Enalapril (Enacard).
ACE
(Angiotensin-Converter-Enzym)-Hemmer sind Herzmedikamente. Ihre Aufgabe
ist es zu verhindern, dass sich das Hormon Angiotensin in ein anderes
Hormon, genannt Angiotensin II, verwandelt, das
die Adern verengt.
Der ACE-Hemmer sorgt also dafür, dass sich die Adern wieder weit stellen,
dadurch fällt der Blutdruck und auch die Arbeitslast des Herzens, denn die
Aufgabe, das Blut durch den Körper zu pumpen, wird erleichtert.
Aus diesem Grund
werden ACE-Hemmer manchmal auch zur Hypertensionkontrolle
(Bluthochdruckkontrolle) eingesetzt. Über die
Aufgabe dazu finden Sie mehr auf der SeiteBluthochdruck.
Der Hauptgrund für ihren Einsatz bei CNE-Katzen ist jedoch, dass sie die
Proteinurie senken.
Benazepril (Fortekor, Benazecare, Lotensin)
Ein ACE-Hemmer, Benazepril, ist zugelassen zur Behandlung von CNE-Katzen
in Europa, Australien,
Neuseeland,
Asien und Kanada. Wenn Sie in einem dieser
Kontinente/Länder leben, besteht daher eine große Wahrscheinlichkeit, dass
Ihr TA Ihnen dieses Medikament in irgendeinem Stadium der Krankheit
anbieten wird. In GB sind Nierendiät und Benazepril häufig sogar die
einzigen angebotenen Behandlungsmethoden (wären sie jedoch tatsächlich
alles, was man tun kann oder ausreichend für die Behandlung von
CNE-Katzen, wäre diese Website erheblich kürzer als sie ist!).
Benazepril ist unter
den Handelsnamen
Fortekor oder
Benazecare
in Europa und Kanada erhältlich, der Handelsname in den USA lautet Lotensin.
In der Praxis
bekommen die meisten Menschen einen ACE-Hemmer namens Benazepril (in
Deutschland manchmal auch Ramipril, Handelsname Vasotop) angeboten. Viele
Informationen, die Sie weiter unten lesen können, beruhen auf Studien zu
Benazepril,
da sich fast alle Studien auf diesen ACE-Hemmer beziehen.
Das
Tierarzneimittelkompendium der Universität Zürich stellt Informationen zu
Benazepril
und Ramipril
auf Deutsch zur Verfügung.
Ein weiteres
Mitglied der ACE-Hemmer-Familie ist Enalapril (Enacard). Nachdem Enalapril
größtenteils über die Nieren abgebaut wird, ist es normalerweise nicht die
beste Wahl für die Behandlung von CNE-Katzen. Katzen scheiden Benazepril
überwiegend über die Leber (85 Prozent) aus, das belastet die Nieren
weniger.
Einsatz von ACE-Hemmern zur Kontrolle einer Proteinurie
ACE-Hemmer
verbessern eine Proteinurie, indem sie die negativen Auswirkungen von
Angiotensin II (siehe oben)
unterbinden. Dadurch vermindert sich die Blutmenge, die die Nieren
verarbeiten müssen, wodurch wiederum die glomeruläre Filtrationsrate
sinkt, das ist eine Maßeinheit zur Überprüfung der Nierenfunktion.
Chronic kidney disease (CKD) in dogs and cats -
staging and management strategies(2015) Chew
D., ist ein Vortrag auf der Virginia Veterinary Medical Association
2015 Virginia Veterinary Conference. Dort finden Sie auf den Seiten 10
und 11 weitere Einzelheiten (allerdings sehr fachsprachlich).
Proteinuria in cats with chronic kidney disease
(2008) ist ein Videovortrag von Dr. C. L. Langston vom Animal Medical
Center in NYC. Dr. Langston beginnt mit der Benazeprilbehandlung, sobald
der U/P-C über 0,4 ansteigt.
Evaluation of the
clinical efficacy of benazepril in the treatment of chronic renal
insufficiency in cats
(2006)
Mizutani H., Koyama H., Watanabe T., Kitagawa H., Nakano M., Kajiwara K .&
King J. N., Journal of Veterinary Internal Medicine20(5)
pp1074-9 testete Benazepril bei 61 Katzen mit natürlich aufgetretener CNE
in einer randomisierten, plazebokontrollierten Doppelblindstudie. Die
Studie fand heraus, dass die UP/C
-Quotienten am 120. und 180. Tag bei den mit Benazepril behandelten Katzen
signifikant (P < ,05) niedriger lagen im Vergleich zu den
Plazebobehandelten. „Die Anzahl der Katzen, die in der IRIS
Klassifizierung Stufe 2 oder Stufe 3 blieben, ohne dass die Krankheit
weiter voranschritt und sie in Stufe 4 eingeordnet werden mussten, war bei
den mit Benazepril behandelten Katzen höher (93 + / - 5%) als im Vergleich
zu den mit einem Plazebo behandelten Katzen (73 + / - 13%)."
Auch wenn ACE-Hemmer
die Proteinurie bei Katzen reduzieren, so ist es doch nicht eindeutig, ob
wir hier tatsächlich auch über eine längere Lebenserwartung sprechen.
Tolerability and efficacy of benazepril in cats with
chronic renal disease (2006)
King J.N.,
Gunn-Moore D.A.,
Tasker S.,
Gleadhill A. &
Strehlau G., Journal of Veterinary
Internal Medicine20(5) pp1054-1064
berichten, dass in dieser Studie Benazepril die Proteinurie von Katzen
verbesserte. Katzen mit einer schwereren Proteinurie (ab einem U-P/C -Quotienten größer als 1,0), die Benazepril bekamen, zeigten
größeren Appetit und nahmen an Gewicht zu. Ihre durchschnittliche
Überlebenszeit betrug 402 Tage gegenüber 126 Tagen der Katzen, die
lediglich eine Nierendiät bekamen. Die Studie betont jedoch, dass „es
keinen Unterschied bei der renalen Überlebenszeit zwischen den beiden
Gruppen gab, wenn man alle 192 Katzen miteinander vergleicht“.
Therapeutic implications of recent findings in
feline renal insufficiency
(2009)
Scherk M., Vortrag auf dem International Congress der Italian
Association of Companion Animal Veterinarians sagt
„Benazepril wurde in
einer großen, institutionsübergreifenden Studie bezüglich seiner
Auswirkungen auf eine CNE bei Katzen getestet. Die Ergebnisse dieser und
anderer kleinerer Studien zeigen, dass der Einsatz von Benazepril oder der
eines Plazebos keinen signifikanten Unterschied auf die Überlebensrate bei
allen CNE-Katzen ausmachte. Katzen mit Proteinverlust über den Urin
(Urin-Protein/Kreatinin,
U-P/C), die
mit Benazepril behandelt wurden, überlebten jedoch länger und hatten
größeren Appetit als die mit einem Plazebo behandelten Katzen mit
Proteinurie."
Benazepril (Fortekor)
Dosierung
Benazepril gibt es
in Tablettenform, entweder in den Stärken 2,5 mg oder 5 mg.
Wenn sie zur
Behandlung einer Proteinurie verabreicht werden, ist die übliche Dosierung
0,5 bis 1,0 mg pro kg/Körpergewicht täglich. Eine 4,5 kg schwere Katze
würde danach 2,25 mg täglich bekommen.
Gewicht der Katze
Anzahl der 2.5mg Tabletten
2.5 - 5.0 kg
1
5.0 - 10.0 kg
2
In Anbetracht der unten aufgeführten Warnungen
könnte
es sicherer
sein,
zuerst mit der halben Dosis anzufangen und sie dann langsam zu steigern.
ACE-Hemmer
Warnungen, Wechsel- und Nebenwirkungen
Fortekor wurde nicht
an Katzen mit einem Gewicht unter 2,5 kg getestet. Seien Sie also
besonders vorsichtig, wenn Sie eine kleine Katze haben.
Anstieg
des Kreatininspiegels
Bei einigen
Katzen steigt der Kreatininwert kurz nach dem Behandlungsbeginn mit
Benazepril an. Aus diesem Grund empfiehlt
der Hersteller von Fortekor, dass die Nierenwerte fünf bis zehn Tage nach
Therapiebeginn mit Fortekor überprüft werden sollten, auch wenn das
offenbar nur wenige TÄ routinemäßig so durchführen. Bei den meisten
Katzen ist der Anstieg auch nur vorübergehend, aber überprüfen Sie das bei
Ihrer Katze, um sicherzugehen. Falls Ihr TA nicht glaubt, dass das nötig
ist, dann zeigen Sie ihr oder ihm die folgenden Links:
In
Chronic kidney disease (CKD) in dogs and cats -
staging and management strategies
(2015) einem Vortrag
auf Virginia Veterinary Medical Association 2015 Virginia Veterinary
Conference, sagt
Dr. D. Chew: "Die allgemeinen Richtlinien
für den Einsatz von ACE-Hemmern bei CNE empfehlen eine Woche nach Beginn
mit den ACE-Hemmern die erneute Überprüfung der Nierenfunktion, um
sicherzustellen, dass die GFR nicht zu stark abgesenkt wurde. Häufig ist
zu diesem Zeitpunkt ein kleiner Anstieg des Serumkreatinins feststellbar
(20 bis 30 Prozent im Vergleich zur vorherigen Messung). Sollte
Kreatinin jedoch zu stark angestiegen sein, dann reduzieren Sie die
Dosierung des ACE-Hemmers. Einige
Hunde und Katzen vertragen ACE-Hemmer generell schlecht, ihre
Nierenfunktion verschlechtert sich zu Behandlungsbeginn so stark, dass
mit dieser Behandlung sofort aufgehört werden muss. Außerdem empfehlen
wir, den U-P/C-Quotienten nach einem und nach drei Monaten ab
Behandlungsbeginn erneut zu überprüfen. Das Ziel ist eine Verminderung
des U-P/C-Quotienten um 50 Prozent gegenüber der vorherigen Erhöhung.“
Therapeutic implications of recent findings in
feline renal insufficiency
(2009)
Scherk M.,
Vortrag auf dem International Congress of the Italian Association of
Companion Animal Veterinarians. Dort steht: „Bei
Katzen mit einem erhöhten
U-P/C-Quotienten (> 0,4), bei denen mit dieser Behandlung begonnen wird,
sollten innerhalb von drei bis sieben Tagen
Nierenwerte, Hydratation, Körpergewicht, Appetit und generelles Befinden
überprüft werden. Danach sollte – wenn der Patient stabil ist - eine
erneute Untersuchung alle zwei bis vier Monate stattfinden. Hat sich der
U-P/C-Quotient nicht verringert, sollte das Medikament abgesetzt
werden.“
ACE-Hemmer und
ausgetrocknete Katzen
Es ist sehr wichtig,
ACE-Hemmer nicht bei ausgetrockneten Katzen zu verabreichen, denn das kann
dazu führen, dass sie in den Abgrund stürzen.
ACVIM Consensus Statement: guidelines for the
identification, evaluation, and management of systemic hypertension in
dogs and cats (2007)
Brown
S., Atkins C.,
Bagley R., Carr A., Cowgill L., Davidson M., Egner B., Elliott J., Henik
R., Labato M., Littman M., Polzin D., Ross L., Snyder P., and Stepien R.,
Journal of Veterinary Internal Medicine21 pp542–558
schreiben: „ACE-Hemmer sollten nicht bei dehydrierten Patienten eingesetzt
werden, bei denen dadurch die GFR plötzlich abfallen könnte. Diese
Patienten müssen sorgfältig rehydriert und dann erneut untersucht werden,
bevor mit einer blutdrucksenkenden Therapie begonnen wird.“
Treatment recommendation for CKD in cats
(2016) International Renal Interest Society
warnt
„Achten Sie ganz
besonders darauf, eine CCB/ACE-Behandlung nicht bei instabilen
ausgetrockneten Katzen zu beginnen, denn die glomeruläre Filtrationsrate
(eine Maßeinheit der Nierenfunktion) kann sprunghaft abstürzen,
wenn diese Medikamente gegeben werden, bevor der Patient wieder
ausreichend rehydriert ist.“
Proteinuria
(2013) Vortrag auf dem 38. World Small Animal Veterinary Association
World Congress. Dr. H. Syme sagt:
„Die Behandlung von Katzen mit ACE-Hemmern, die an einer schweren oder
prärenalen Azotämie leiden, könnte
deren Tod sogar
beschleunigen.“
Trotzdem höre ich
immer wieder von britischen Katzen mit sehr hohen Nierenwerten, die nach
nur einer einzigen intravenösen Infusionssitzung nach Hause geschickt
werden, ohne die Möglichkeit, dort weiterhin
subkutane
Infusionen zu bekommen. Trifft das auf Sie zu, dann seien Sie bitte
sehr vorsichtig, denn Ihre Katze wird ohne subkutane Infusionen vermutlich
austrocknen.
Auswirkungen auf den Kaliumspiegel und eine Anämie
Eine
Behandlung mit ACE-Hemmern kann auch zu einem Anstieg des Kaliumwertes
führen. Insbesondere für Katzen mit bereits
erhöhten Kaliumblutwerten
kann das gefährlich werden.
Drugsberichtet
darüber.
Tolerability and efficacy of benazepril in cats with
chronic renal disease (2006)
King J.N.,
Gunn-Moore D.A.,
Tasker S.,
Gleadhill A. &
Strehlau G. Journal of Veterinary
Internal Medicine20(5) pp1054-1064
fanden heraus,
dass „Benazepril keine maßgeblichen Auswirkungen auf den Kaliumblutspiegel
hat und insbesondere nicht zu einer Hyperkaliämie führt“.
Renal dysfunction in small animals (2016)
Brown SA Merck Veterinary Manualschreibt: “Wird ein
ACE-Hemmer in Kombination mit einer Nierendiät eingesetzt, sollte Kalium
sorgfältig überwacht werden, denn es kann sich - insbesondere in Stadium 4
- eine Hyperkaliämie entwickeln. Steigt der Serumkaliumwert über 6,5 mEq/l
an, sollte eine Ernährungsumstellung oder Dosisanpassung in Betracht
gezogen werden.“
Fortekor
gleichzeitig mit Diuretika
wie z. B. Furosemid anzuwenden, auch wenn es manchmal bei Katzen mit einer
Herzerkrankung notwendig ist, kann gefährlich sein. Mar
Vista
Vetbietet mehr
Informationen darüber.Auch
Nichtsteroidale
Entzündungshemmer (NSAIDs),
einschließlichMeloxicam(Metacam),
können die Wirkung von Benazepril erhöhen und den Blutdruck zu stark
absenken, deshalb verabreichen Sie ohne vorherige Rücksprache mit Ihrem
Tierarzt nicht beide Medikamente zusammen.
ACE-Hemmer sollten
mit einem zweistündigen Abstand zu
Phosphatbindernverabreicht
werden, denn die Binder können die Aufnahme der ACE-Hemmer
beeinträchtigen.
Drugsbietet mehr
Information darüber an. Onmeda
weist auf Deutsch auf diese Wechselwirkung hin.
ACE-Hemmer können
Lethargie auslösen, insbesondere am Anfang. Das ist möglicherweise ein
Hinweis auf einen zu starken Blutdruckabfall, was wiederum wie oben
beschrieben zu einem Anstieg der Kreatininwerte führen kann.
Möglicherweise tritt auch Husten auf. Einige
Katzen müssen Erbrechen und/oder haben weniger Appetit. Auch Durchfall
kann auftreten.
Die Züricher
Datenbank
gibt Informationen zu Benazepril einschließlich der möglichen
Nebenwirkungen auf Deutsch.
Pet Place
gibt Informationen zu Benazepril einschließlich der möglichen
Nebenwirkungen auf Englisch.
Sollte man ACE-Hemmer einsetzen?
Die potentiellen
Nachteile von ACE-Hemmern (eine verringerte GFR und erhöhte
Kreatininwerte) werden bei Menschen normalerweise in Anbetracht der
Vorteile (reduzierter intraglomerulärer Druck) als akzeptabel angesehen.
Dieser Kompromiss wird auch bei Katzen in Europa, Australien und Kanada
akzeptiert, wo insbesondere Benazepril CNE-Katzen routinemäßig
verschrieben wird. In den USA hingegen werden sie nicht routinemäßig
verschrieben, sondern nur dann, wenn bei einer Katze eine signifikante
Proteinurie vorliegt oder Amlodipin alleine nicht zur Blutdruckkontrolle
ausreicht.
Auch wenn Studien
zeigen, dass ACE-Hemmer eine Proteinurie reduzieren können, so weisen sie
nicht darauf hin, dass sie auch die Überlebenszeit erhöhen.
Feline chronic kidney disease and the proteinuric
conundrum
(2014) Sparkes A., sagt auf einem Vortrag am Australian and New Zealand
College of Veterinary Scientists Science Week 2014:
"Die Behandlung mit ACE-Hemmern hat bisher noch keinen Nachweis einer
längeren Überlebensrate erbracht.“
Prolonging life and kidney function (2009) Chew D.J. & DiBartola S.P., Proceedings of the Southern
European Veterinary Conference & Congreso Nacional halten fest:
„Angiotensin-Converting-Enzym (ACE)-Hemmer (wie z. B. Enalapril,
Benazepril) können bei Patienten mit chronischen Nierenerkrankungen durch
ihre Fähigkeit, die negativen Auswirkungen von Angiotensin II zu
blockieren, eine Schutzwirkung entfalten. ACE-Hemmer reduzieren den
hydraulischen Druck in den glomerulären Kapillaren, indem sie den
postglomerulären Widerstand in den Arteriolen absenken. Als Folge der
verringerten hydraulischen Kräfte verringert sich die Proteinurie, und
durch die niedrigere Proteinmenge, die durch die Glomeruli geschleust
wird, reduziert sich die Entstehung einer Glomerulosklerose. Bei Tieren
mit CNE sind die verbleibenden Nephrone einem glomerulären Hochdruck
ausgesetzt, daher profitieren sie von einer Reduzierung der
transglomerulären Kräfte. Ein zusätzlicher Vorteil der ACE-Hemmer ist die
verbesserte Kontrolle des systemischen Blutdrucks. Diese positive Wirkung
muss jedoch gegen die Tatsache abgewogen werden, dass sich möglicherweise
die Azotämie verschlechtern kann, denn der glomeruläre Druck ist die
treibende Kraft einer GFR in den sogenannten „Super-Nephronen“.
Chronic
kidney
disease
in
dogs
and
cats
II: Principles of
management (2010)
Maddison J. & Syme H., Irish Veterinary Journal63(2)
pp106-9
schreiben: „Es deutet
hin, dass der
Einsatz von ACE-Hemmern (wie Benazepril) das Voranschreiten von
Nierenversagen sowohl bei Menschen als auch bei Tieren mit einer
signifikanten Proteinurie verlangsamt. Der Nachweis jedoch, dass sie auch
Patienten mit einer leichten Proteinurie helfen (das betrifft die Mehrzahl
der Katzen), wurde bisher noch nicht eindeutig erbracht. Es gibt jedoch
Gründe für den Einsatz von ACE-Hemmern bei Katzen und Hunden mit
Nierenversagen, denn sie können vielleicht davon etwas profitieren,
vorausgesetzt, die Patienten nehmen die Tabletten problemlos, und die
Besitzer können sich die Behandlung leisten. Ernährungsveränderungen
(Reduzierung der Phosphatmenge) haben jedoch einen signifikant höheren
potenziellen positiven Einfluss
auf die Verlangsamung eines Nierenversagens ohne Proteinurie, sodass
ACE-Hemmer als Ersatz dafür nicht in Frage kommen. Die Behandlung schwer
azotämischer Katzen und Hunde, oder solchen mit einer prä-renalen Azotämie
mit ACE-Hemmern, kann sogar deren Tod beschleunigen.“
The effects of Rheum officinale on the progression of feline chronic
kidney disease(2011)
Hanzlicek A. S., Thesis submitted to Kansas State University College of
Veterinary Medicine sagt: „Basierend auf leicht zu messenden
klinischen Parametern konnte in dieser Studie kein Unterschied bei Katzen
festgestellt werden, die ein chinesisches
Rhabarber-Nahrungsergänzungsmittel, Benazepril oder beides bekamen.“
Einig
e
Mitglieder von
Tanya's CRF Support Group
fanden Benazepril hilfreich, andere wiederum stellten fest, dass es sich
für ihre Katzen nicht eignete, und manchmal verursachte es auch Probleme.
Wenn ich eine Katze mit einer Proteinurie hätte, würde ich ihr Benazepril
geben. Auch wenn meine Katze an Bluthochdruck leiden würde, der von
Amlodipin alleine nicht unter Kontrolle gebracht werden kann. Aber ich
würde es keiner Katze ohne diese Probleme verabreichen, insbesondere
keiner mit einem Kreatininwert über 3,5 mg/dl oder 310 µmol/L. Diese Zahl
ist von mir willkürlich gewählt und spiegelt nur meine eigenen Gefühle
wider, was ich als sinnvolle Grenze erachten würde.
Falls Ihr Tierarzt
Ihnen Fortekor anbietet, besprechen Sie bitte alle diese Fragen mit
ihm/ihr, und entscheiden Sie gemeinsam, ob Ihre Katze mit ihren
individuellen Symptomen und Blutwerten davon profitiert und sich die
Lebensqualität verbessert. Wenn Sie sich dafür entscheiden, dann
informieren Sie sich bitte in Wirkungen und
Wechselwirkungen,
lesen Sie bitte insbesondere den Teil über die ausgetrockneten Katzen. Wie
auch immer die Blutwerte Ihrer Katze sind: Sie sollten die Werte fünf bis
zehn Tage nach Behandlungsbeginn mit Benazepril überprüfen und den
Blutdruck messen lassen.
Wenn Sie Benazepril
bereits geben, aber irgendwelche Gründe zur Besorgnis auftauchen, dann
sprechen Sie darüber bitte mit Ihrem TA, setzen Sie die Medikamente jedoch
nicht plötzlich ab. Herzmedikamente müssen langsam ausgeschlichen werden.
Angiotensin-II-Rezeptor-Blocker (ARB) sind Herzmedikamente, die etwas
anders wirken als
ACE-Hemmer.
Angiotensin II ist ein Hormon, dessen Aufgabe die Verengung der Adern ist.
Diese Art von Medikamenten blockiert die Rezeptoren (Andockstellen), an
die sich Angiotensin II heftet. Dadurch entspannen sich die Adern und
stellen sich weit. Als Folge sinkt der Blutdruck, und die Arbeitslast
verringert sich, die das Herz aufwenden muss, um Blut durch den Körper zu
pumpen. Diese Medikamente werden manchmal
auch Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten genannt.
In der Humanmedizin
werden sie häufig eingesetzt, wenn aus irgendeinem Grund keine ACE-Hemmer
verabreicht werden können.
Telmisartan (Semintra)
Telmisartan ist ein
ARB. Die Handelsnamen sind Micardis in den USA, Semintra in Europa. Zuerst
hörte ich von dem Einsatz von Telmisartan bei Katzen, als eine
amerikanische Veterinäruniversität Versuche mit
Telmisartan zur Kontrolle des Blutdrucks
durchführte.
Telmisartan wurde in
Europa im September 2013 und in Kanada im Juni 2014 unter dem Namen Semintra
als Behandlung zur Proteinurie bei Katzen zugelassen. In den USA wurde
2014 ein Patent angemeldet. Mittlerweile ist in den USA auch eine
generische Variante von Telmisartan erhältlich.
Boehringer Ingelheim
bietet eine Information über die Wirkungsweise von Semintra an.
Drugs
bietet einige Informationen über den Einsatz dieses Medikaments bei
Menschen, ebenfalls Patient
UK.
Angiotensin-II-Rezeptorenblocker
zur Kontrolle einer Proteinurie
Im Dezember 2012
erhielt Boehringer Ingelheim die Zulassung, Telmisartan unter dem
Arzneimittelnamen „Semintra“ in Europa zur „Reduzierung der durch CNE
verursachten Proteinurie bei Katzen“ einzusetzen.The European
Medicines Agency
bietet Informationen über die Zulassung von Semintra an und erwähnt, dass
in einem Feldversuch an 224 Katzen über einen Zeitraumvon
sechs Monaten,
Comparison of efficacy of long-term treatment with
telmisartan and benazepril in cats with chronic kidney disease
(2015) Sent U., Gössl R., Elliott J., Syme H. M., Zimmering T., Journal
of Veterinary Internal Medicine29(6) pp1479-87,
Semintra sich als ebenso effektiv wie Benazepril bei der Reduzierung einer
Proteinurie erwiesund in der
Zukunft sich sogar als effektiver zur Kontrolle einer Proteinurie
herausstellen könnte.
Semintra ist flüssig
und in einer 30 ml Flasche in einer Stärke von 4 mg/ml im Handel
erhältlich. Das heißt, jeder ml enthält 4 mg Telmisartan. Die Dosierung
beträgt 0,25 ml pro kg Körpergewicht täglich, beispielsweise würde eine
4,5 kg schwere Katze also 1,125 ml täglich bekommen. Das bedeutet, eine
Flasche reicht fast vier Wochen.
In Anbetracht der
unten aufgeführten Warnhinweise ist es jedoch sicherer, erst einmal mit
der halben Dosierung zu beginnen und langsam zu steigern.
Telmisartan kann
sowohl oral als auch unters Futter gemischt gegeben werden. Die Wirkung
tritt innerhalb von sieben Tagen ein.
Die Empfehlungen für
ARB ähneln denen von ACE-Hemmern:
Erhöhter Kreatininspiegel
Bisher gibt es noch
wenig Informationen über die Auswirkungen von Telmisartan bei Katzen.
RX List
schreibt: „Bei 0,4 Prozent
der
(menschlichen) Patienten, die Telmisartan erhielten, konnte ein Anstieg
von 0,5 mg/dL oder höher des Kreatininwertes beobachtet werden im
Gegensatz zu 0,3 Prozent der mit einem Plazebo behandelten Patienten.“ Das
kann durchaus auch bei Katzen passieren, daher sollten Sie genau wie bei
Benazepril Vorsicht walten lassen.
Auswirkungen auf den Kaliumspiegel und eine Anämie
Drugsschreibt: "Unter den
hämatologischen Nebenwirkungen ist auch eine Anämie.“
CVMP
assessment report for Semintra (EMEA/V/C/002436)
(2012). Hier wird über die Zulassung von Telmisartan bei Katzen mit einer
Proteinurie berichtet und festgestellt: „Andere Nebenwirkungen waren:
Reversibler Anstieg des Kaliumspiegels; reversibler Abfall der roten
Blutkörperchen; leicht erhöhte Werte von AST, ALT und Bilirubin.“ Diese
Erhöhungen wurden bei Hunden und Ratten festgestellt, aber in dem Bericht
steht auch: „Aufgrund der möglichen Veränderungen der roten Blutwerte,
empfiehlt die SPC eine Überwachung dieser Blutwerte während der Therapie.“
RX Listschreibt über die
Wechselwirkung mit
Meloxicam (Metacam),
einem
nicht-steroidalen Entzündungshemmer (NSAID)
und Telmisartan: „Jeder der Wirkstoffe erhöht die Toxizität des anderen...Die
Folge kann eine Verschlechterung der Nierenfunktionen sein, insbesondere
bei älteren oder ausgetrockneten Individuen.“ Verabreichen Sie also nicht
ohne vorherige Rücksprache mit Ihrem TA beide Medikamente zusammen.
Sollten
Angiotensin-II-Rezeptoren-Blocker eingesetzt werden
Telmisartan ist
jetzt seit über drei
Jahren unter dem Namen Semintra in Europa erhältlich. Vergleichbar wie bei
Benazepril (Fortekor) denken einige
Mitglieder von Tanya's
CKD Support Group,
dass es nützlich ist, während andere das Gefühl haben, es bringt keinerlei
Vorteile.
Ebenso wie bei
Benazepril wäre ich bereit, Telmisartan einer meiner Katzen zu geben, wenn
sie eine Proteinurie hätte. Aber solange nicht weitere Forschungen
durchgeführt werden, würde ich sonst keinen Gedanken daran verschwenden.
ACE-Hemmer oder Angiotensin-II-Rezeptor-Blocker
Manchmal werde ich
gefragt, was besser ist, Benazepril oder Telmisartan. Zum Einsatz von
Benazepril bei Katzen gibt es erheblich umfangreichere Studien als zu
Telmisartan. Laut
CVMP assessment report for Semintra
(EMEA/V/C/002436)
(2012), lag sogar in der
Studie, auf der die Zulassung von Semintra basiert, der Hauptaugenmerk
nicht auf der Wirksamkeit des Medikaments generell, sondern der
Schwerpunkt war darauf „angelegt zu zeigen, dass Telmisartan im Vergleich
mit dem ACE-Hemmer Benazepril bei der Reduzierung einer Proteinurie bei
CNE-Katzen genauso wirksam ist“.
In
Chronic kidney disease (CKD) in dogs and cats -
staging and management strategies
(2015) einem Vortrag bei der Virginia Veterinary Medical Association
2015 Virginia Veterinary Conference, stellt Dr. D. Chew fest, dass „es
nicht klar ist, wann oder ob ein ARB statt
eines ACE-Hemmers
gewählt werden sollte, um die RAAS-Aktivität
bei der Behandlung von tierärztlichen
CNE-Patienten zu reduzieren und damit
die Proteinurie, den
systemischen Bluthochdruck oder eine intrarenale Entzündung zu behandeln.“
In
Feline CKD: New horizons - where do we go from here?(2013) Taylor S. & Sparkes A. H.,Journal of Feline
Medicine & Surgery15 Suppl 1 pp45-52 steht:
„Trotz einiger potentieller Vorteile eines Einsatzes von ARB bei
menschlichen CNE-Patienten, erscheint deren Wirksamkeit doch der von
ACE-Hemmern sehr ähnlich zu sein, indem sie den Druck in den glomerulären
Kapillaren absenken und eine Verbesserung der Permselektivität der
glomerulären Kapillarbarriere bewirken. Dadurch reduziert sich die
Proteinurie und das Voranschreiten einer Proteinurie bei
Nierenerkrankungen wird verhindert. Der Einsatz von ACE-Hemmern und ARB
bei menschlichen CNE-Patienten ist somit weitgehend austauschbar. Die
NICE-Richtlinien in GB geben keiner Behandlung den Vorzug.“ Weiter steht
dort, dass mehr Forschungen notwendig sind, um vollständig beurteilen zu
können, wie nützlich Telmisartan für Katzen tatsächlich ist.
Jedoch wird in
Attenuation of the pressor response to exogenous
angiotensin receptor blockers and benazepril hydrochloride in clinically
normal cats
(2015) Jenkins, T. L., Coleman A. E., Schmiedt C. W. & Brown S. A.,
American Journal of Veterinary Research76(9) pp807-13 die
Wirksamkeit dreier verschiedener ARB, einschließlich Telmisartan, und von
Benazepril verglichen. Der Artikel kommt zu dem Schluss, dass „die
Ergebnisse darauf hinweisen, dass eine Verabreichung von Telmisartan
Vorteile gegenüber einer Medikation mit Benazepril bei Katzen mit renalen
oder kardiovaskulären Erkrankungen haben könnte.“ Es muss jedoch beachtet
werden, dass die Medikamente nur bei sechs gesunden und jungen Katzen
getestet wurden.
Kombination von ACE-Hemmern und Angiotensin-II-Rezeptor-Blockern
Bei Menschen werden
ACE-Hemmer und ARB manchmal zusammen verabreicht. Meistens wird das
gemacht, wenn der Patient bereits einen ACE-Hemmer bekommt, aber die
Proteinurie immer noch nicht völlig unter Kontrolle ist. Health
Canada
schreibt jedoch (in Bezug auf Menschen): „Neuere Studien haben gezeigt,
dass jede Kombination von Aliskiren, ACE-Hemmern oder ARB das Risiko einer
Hypotension (zu niedriger Blutdruck) erhöhen, außerdem einer Hyperkaliämie
(zu hoher Kaliumspiegel im Blut) und Nierenproblemen.“
In
Feline CKD: New horizons - where do we go from here?(2013) Taylor S. & Sparkes A. H.,Journal
of Feline Medicine & Surgery15 Suppl 1 pp45-52 steht: „Es
werden auch Studien benötigt, um zu sehen, ob eine Kombinationstherapie
von ACE-Hemmern und ARB einen zusätzlichen Nutzen für CNE-Katzen zur
Blutdruckkontrolle, Proteinuriekontrolle und verbesserte Überlebenschancen
- so wie es bei einigen
nierenkranken Menschen beobachtet werden konnte - bringen. Eine Zunahme
nachteiliger renaler Ergebnisse in einigen anderen Studien weist jedoch
darauf hin, dass eine duale RAAS-Blockade umstritten bleibt."
Dual blockade of the renin-angiotensin system with angiotensin converting
enzyme (ACE) inhibitors and angiotensin receptor blockers (ARBs)
(2011) Ritter J. M., British Journal of Clinical Pharmacology
71(3) pp313–315 besagt, dass sich während einer „Versuchsreihe mit der
Kombination von Telmisartan (ARB) und Ramipril (ACE-Hemmer) im Vergleich
zu einer Monotherapie zeigte, dass die mittlere Blutdrucksenkung in der
Gruppe mit der Kombinationstherapie 2,4/1,4 mm Hg
größer war als in der Vergleichsgruppe, die nur mit Ramipril behandelt
wurde, auch die Auswirkung auf die Albuminausscheidung durch den Urin war
besser. Die Kombinationstherapie zeigte aber keine Vorteile bezüglich des
primären Endpunkts dieser klinischen Studie (einer Kombination aus
kardiovaskulärem Tod, Myokardinfarkt, Schlaganfall und Hospitalisierung
wegen Herzinsuffizienz). Es traten andere Symptome aufgrund einer
Hypotension und einer Zunahme der Nierenfunktionsstörungen auf, die
zu mehr Dialysefällen führten als bei der Monotherapie... Das klinische
Ergebnis unterstützt daher keine Kombinationstherapie von ACE-Hemmern mit
ARB... Messerli kommte
zu dem Schluss: „Solange keine Ergebnisse auftauchen, die das Gegenteil
beweisen, sollte die duale Blockade in der klinischen Praxis nicht mehr
eingesetzt werden.“
Duale
RAS-Blockade - Nutzen plus Nutzen ergibt keinen Nutzen
(2013) Overbeck P ÄrzteZeitung
schreibt „Es war ein vielversprechendes Konzept, doch es ist gescheitert:
Die duale Blockade des Renin-Angiotensin-Systems erhöht bei Hypertonie
oder Herzschwäche eher das Risiko für ernste Komplikationen als dass sie
dagegen hilft.(Die) Duale RAS-Blockade erhöhte im Vergleich zur RAS-hemmenden
Monotherapie die Rate der Hyperkaliämien um 55 Prozent und die Rate der
Hypotonien um 66 Prozent - in beiden Fällen signifikant.Von der durch Veränderungen des Surrogatmarkers Proteinurie
geweckten Hoffnung auf substanzielle Renoprotektion bleibt nicht viel
übrig. Im Gegenteil: Die Metaanalyse bescheinigt der dualen RAS-Blockade,
das Risiko für Nierenversagen um 41 Prozent erhöht zu haben... Die Rate
der Therapieabbrüche wegen unerwünschter Effekte war unter der dualen
RAS-Blockade um 27 Prozent höher als unter einer Monotherapie.“
Rapros (Beraprost)
Rapros (Beraprost-Natrium) ist ein von toray Industries in Japan
hergestelltes Medikament aus der Prostacyclin-Familie (PGI2).
Nikkei Asian Reviewberichtet, dass es in Japan seit April
2017 zur Behandlung von CNE bei Katzen zugelassen ist.
Beraprost gehört zur Medikamentenfamilie der Prostanoiden. Diese
Medikamente sind Vasodilatotoren, d.h., sie entspannen die Blutgefäße.
Role of nitric oxide and prostacyclin as vasoactive hormones released by
the endothelium(2007) Mitchell J. A., Ali F., Bailey L.,
Moreno L. & Harrington L. S., Experimental Physiology93(1)
pp141–147 schreiben: “Stickstoffmonoxid und Prostacyclin sind wohl die
wichtigsten bisher beschriebenen kardioprotektiven Hormone.” Diese
Medikamentenklasse wird üblicherweise bei Menschen zur Behandlung der
pulmonalen arteriellen Hypertonie eingesetzt, auch wenn Beraprost dafür
nicht das wirksamste Medikament ist.
Der Hersteller von Rapros behauptet, dass es den Fortschritt von CNE
verlangsamen könnte.
Zur Zeit ist es jedoch noch nicht klar, ob ACE-Hemmer und ARB überhaupt
dazu in der Lage sind, und ich denke, dass das wahrscheinlich auch auf
Rapros zutrifft.
Mir sind keine Absichten bekannt, Rapros auch außerhalb des japanischen
Markts einzuführen.
Links
Deutsch
Proteinurie
bei Niereninsuffizienz
(2008) ist ein Vortrag von Dr. B. Gerber auf dem 54. Jahreskongress der
Deutschen Gesellschaft für Kleintiermedizin.
Animal)
(2005) Lees G. E., Brown
S. A., Elliott J., Grauer G. F. & Vaden S. L., Journal of Veterinary
Internal Medicine19 pp377-385 macht Vorschläge zur Diagnostik
und Behandlung einer Proteinurie.
Links auf dieser Seite
zuletzt überprüft: 18. Januar 2019
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